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	Frau

	Herr

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NACHNAME

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	(durch Heirat o.a.)
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Wohnort

Telefon (privat)

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DIENSTBEZEICHNUNG

seit

Dienstverhältnis
außer bei Stud./StRef (zutreffendes bitte anklicken)
	verbeamtet

	angestellt unbefristet

	befristet

bis

	Altersteilzeit

	ATZ Freistellungsphase

	Ruhestand

seit

Vollbeitrag

	Vollzeit

	TZ-Gruppe I: 20-22 Std.

	TZ-Gruppe II: 17-19 Std.

	TZ-Gruppe III: 14-16 Std.

	TZ-Gruppe IV: 12-13 Std.

	TZ unter 11 Std

	Beurlaubt mit/ohne Bezüge

	Ruhegehalt 65-75%

	Ruhegehalt <65%

	Ruhegehalt <55%

	Ruhegehalt <40%

andere (Vollbeitrag)

Ehepartnerbeitrag

	Vollzeit

	TZ-Gruppe I: 20-22 Std.

	TZ-Gruppe II: 17-19 Std.

	TZ-Gruppe III: 14-16 Std.

	TZ-Gruppe IV: 12-13 Std.

	TZ unter 11 Std

	Beurlaubt mit/ohne Bezüge

	Ruhegehalt 65-75%

	Ruhegehalt <65%

	Ruhegehalt <55%

	Ruhegehalt <40%

andere (Ehepartnerbeitrag)

Pesönliche Daten

Geburtsdatum

FÄCHER

SCHULNUMMER

Schule

Schulort

Name des Ehepartners
	(falls dieser Mitglied des bpv ist Mitgliedsnummer des Ehepartners)
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